PPPD : comprendre les vertiges posturaux-perceptifs persistants
Une personne peut se sentir relativement stable chez elle, puis devenir beaucoup plus gênée en entrant dans un supermarché, en marchant dans une foule, en regardant la circulation ou en faisant défiler rapidement un écran. Ce n'est pas nécessairement la pièce qui tourne.
La personne peut plutôt décrire un flottement, une impression de tangage, une instabilité, une désorientation spatiale, une sensation de mouvement interne, ou une difficulté particulière dans les environnements visuellement chargés.
Ces manifestations, lorsqu'elles s'inscrivent dans un tableau clinique précis et persistent, peuvent relever d'un trouble vestibulaire fonctionnel chronique décrit sous le nom de Persistent Postural-Perceptual Dizziness — abrégé PPPD. En français, on parle également de vertige postural-perceptif persistant (VPPP).
Important : ces symptômes ne signifient pas nécessairement qu'une personne présente un PPPD. De nombreuses affections peuvent provoquer des vertiges, une instabilité ou une désorientation. Seul un médecin ou un spécialiste peut établir un diagnostic.
Pour aller plus loin sur les vertiges en général, consultez notre article sur les vertiges, l'oreille interne et l'audition et notre page sur les troubles de l'oreille et de l'équilibre.
Qu'est-ce que le PPPD ?
Le PPPD est défini par la Bárány Society comme un trouble vestibulaire fonctionnel chronique. Il a été individualisé pour décrire un tableau clinique cohérent observé en pratique vestibulaire [1].
Le PPPD n'est pas défini comme une lésion structurelle spécifique du système vestibulaire. Il n'est pas, en lui-même, un trouble psychiatrique.
Le consensus de la Bárány Society indique que le PPPD est un trouble vestibulaire fonctionnel et que sa physiopathologie exacte n'est pas totalement élucidée.
Le PPPD est aujourd'hui considéré comme l'une des causes les plus fréquentes de vertiges chroniques persistants en médecine vestibulaire [2].
Les 5 critères diagnostiques de la Bárány Society
Le diagnostic repose sur cinq critères (A à E) définis par consensus [1] :
| Critère | Description |
|---|---|
| A | Un ou plusieurs symptômes de dizziness, étourdissement, instabilité ou vertige non rotatoire présents la plupart des jours pendant au moins 3 mois. |
| B | Symptômes exacerbés par la posture verticale, les mouvements (actifs ou passifs) et l'exposition à des stimuli visuels mobiles ou complexes. |
| C | Le trouble est précipité par une affection ou un événement susceptible de provoquer vertige, instabilité ou troubles de l'équilibre. |
| D | Les symptômes provoquent une détresse ou une altération fonctionnelle significative. |
| E | Les symptômes ne sont pas mieux expliqués dans leur ensemble par une autre maladie ou un autre trouble. |
Le PPPD est un diagnostic clinique positif reposant sur des critères précis. Il ne doit pas être posé simplement parce que les examens sont normaux.
Pourquoi les supermarchés, foules et écrans peuvent-ils être difficiles ?
L'équilibre repose sur l'intégration multisensorielle d'informations provenant de plusieurs systèmes :
Système vestibulaire
Capteurs de l'oreille interne
Vision
Informations visuelles sur l'environnement
Proprioception / somatosensoriel
Informations du corps sur la position
Contrôle postural et traitement spatial
Intégration cérébrale
La littérature décrit des situations où les symptômes peuvent être exacerbés :
- Rayonnages de supermarchés et centres commerciaux ;
- Foule et environnements animés ;
- Circulation et défilement visuel ;
- Écrans, défilement rapide, lecture prolongée ;
- Motifs visuels répétitifs ou complexes.
Précision importante : l'écran ne « provoque » pas le PPPD. Il peut exacerber les symptômes chez certains patients en raison de la charge visuelle.
Que se passe-t-il dans le cerveau ?
Plusieurs travaux suggèrent des mécanismes potentiels, mais les mécanismes exacts restent étudiés. Il est essentiel de distinguer les hypothèses physiopathologiques des faits définitivement démontrés.
Les données suggèrent :
- Une pondération différente des informations visuelles, vestibulaires et somatosensorielles.
- Une dépendance visuelle accrue chez certains patients.
- Une attention ou hypervigilance accrue envers les informations liées à l'équilibre.
- Des stratégies de contrôle postural plus rigides.
- Des différences fonctionnelles dans certains réseaux impliqués dans les traitements vestibulaire, visuel, sensorimoteur et émotionnel [2][6][7].
À retenir
Les anomalies décrites en neuro-imagerie sont des résultats de recherche à l'échelle de groupes de patients. Elles ne constituent pas actuellement un test diagnostique individuel, un biomarqueur clinique validé, ni une preuve d'un mécanisme causal unique.
Pour une vue d'ensemble des mécanismes proposés, voir la revue de Staab (2023) [2] et la revue systématique de neuro-imagerie de Cao et al. [6].
Comment un trouble vestibulaire aigu peut-il être suivi d'un PPPD ?
Le modèle explicatif suivant est une hypothèse et non une règle universelle.
Après un événement vestibulaire aigu, certaines adaptations peuvent initialement être protectrices :
- Mouvements plus prudents ;
- Contrôle postural accru ;
- Attention portée à l'équilibre ;
- Utilisation accrue de la vision.
Chez certaines personnes, certaines de ces stratégies semblent persister alors que l'événement initial s'est résolu ou a été compensé. Cette persistance pourrait contribuer au tableau clinique du PPPD.
Ce modèle est explicatif, pas déterministe. Toutes les personnes ayant eu un trouble vestibulaire aigu ne développent pas un PPPD. Les facteurs expliquant cette évolution font l'objet de recherches actives [3].
Qu'est-ce qui peut précéder un PPPD ?
Le PPPD peut être précédé notamment par :
- Un trouble vestibulaire périphérique ;
- Un trouble vestibulaire central ;
- Une migraine vestibulaire ;
- Certaines maladies médicales affectant l'équilibre ;
- Un traumatisme ;
- Des épisodes anxieux ou paniques associés à des vertiges importants [1].
Sur les pourcentages historiques : les pourcentages cités dans le consensus Bárány correspondent aux séries de patients ayant contribué à la définition du syndrome. Ils ne constituent pas une prévalence universelle et ne doivent pas être transformés en risque individuel.
Une revue systématique récente a examiné les facteurs prédictifs de PPPD et de formes similaires de vertiges chroniques précités par des troubles vestibulaires périphériques [3].
Le PPPD est-il « psychologique » ?
Cette formulation est scientifiquement inadéquate.
- Le PPPD est classé comme trouble vestibulaire fonctionnel.
- Il n'est pas défini comme une maladie psychiatrique.
- Anxiété, hypervigilance, perception de menace, évitement ou peur du mouvement peuvent interagir avec les systèmes de perception et de contrôle de l'équilibre.
- Un trouble anxieux peut précéder, accompagner ou compliquer le PPPD.
- Un trouble anxieux n'est pas obligatoire pour diagnostiquer un PPPD.
Le terme « fonctionnel » désigne un trouble de la fonction d'un système — ici, le système vestibulaire et son intégration cérébrale. Il ne s'oppose pas à « maladie réelle ». Les symptômes ne sont pas imaginaires.
Peut-on avoir des examens normaux ?
Oui. Mais il faut formuler cela précisément.
Il n'existe pas actuellement de test vestibulaire, biologique ou d'imagerie unique permettant de confirmer à lui seul le PPPD.
Points essentiels :
- Les examens peuvent être normaux.
- Ils peuvent également montrer des anomalies liées au trouble vestibulaire initial ou à une affection coexistante.
- Une anomalie vestibulaire n'exclut donc pas automatiquement un PPPD.
- « Examens normaux = PPPD » est FAUX. Le PPPD est un diagnostic positif, pas un diagnostic d'élimination.
Selon le contexte clinique, l'évaluation peut inclure :
- Examen clinique vestibulaire ;
- Audiométrie ;
- Vidéonystagmographie ;
- vHIT (Video Head Impulse Test) ;
- Épreuves caloriques ;
- VEMP / exploration otolithique ;
- Autres examens décidés par le médecin ou le spécialiste.
Cette liste n'est pas obligatoire chez tous les patients. Le choix des examens dépend du contexte clinique et de la décision du médecin.
PPPD et audition
Une perte auditive ne fait pas partie des critères diagnostiques du PPPD.
Une hypoacousie, des acouphènes ou une sensation de plénitude auriculaire peuvent cependant modifier le diagnostic différentiel et conduire à rechercher une affection cochléovestibulaire associée — par exemple une maladie de Ménière ou une perte auditive d'autre origine.
Un appareil auditif ne constitue pas un traitement du PPPD. Les appareils auditifs concernent la perte auditive documentée, pas les troubles vestibulaires fonctionnels.
Diagnostic différentiel
Le PPPD doit être distingué d'autres causes de vertiges chroniques. Ce tableau est informatif et ne permet pas au lecteur d'établir son propre diagnostic.
| Affection | Caractéristiques principales |
|---|---|
| PPPD | Symptômes ≥ 3 mois, aggravation posture/mouvement/visuel, déclenché par un événement vestibulaire ou autre. |
| VPPB | Vertiges rotatoires brefs (< 1 min), déclenchés par des changements de position de la tête, positionnels. |
| Migraine vestibulaire | Épisodes de vertige associés à des critères de migraine (Bárány / IHS), durée 5 min à 72 h. |
| Maladie de Ménière | Triade : vertiges rotatoires récurrents, hypoacousie fluctuante, acouphènes/sensation de plénitude. |
| Hypofonction vestibulaire persistante | Déficit vestibulaire périphérique ou central documenté, compensation incomplète. |
| Hypotension orthostatique | Baisse de la pression artérielle à l'orthostatisme, malaises à l'orthostatisme. |
| Mal de débarquement | Sensation persistante de mouvement après transport passif (bateau, avion), soulagée par le mouvement réel. |
Pour la migraine vestibulaire, les critères diagnostiques sont ceux de la Bárány Society et de l'International Headache Society [10].
Peut-on traiter ou améliorer le PPPD ?
Plusieurs approches peuvent être proposées pour réduire les symptômes et le handicap fonctionnel. Aucune ne garantit une guérison.
Rééducation vestibulaire
Des revues systématiques et méta-analyses récentes rapportent une amélioration du Dizziness Handicap Inventory et d'autres résultats chez des patients bénéficiant d'une rééducation vestibulaire [8].
Limites à considérer :
- Nombre d'études encore limité
- Protocoles hétérogènes
- Qualité méthodologique variable
- Besoin d'essais contrôlés supplémentaires
Approches cognitivo-comportementales
Elles peuvent être utilisées, notamment lorsqu'existent une peur du mouvement, un évitement, une hypervigilance ou une anxiété associée.
Les thérapies cognitivo-comportementales ne prouvent pas que le PPPD est psychologique. Les preuves spécifiques au PPPD restent limitées et hétérogènes.
ISRS / IRSNa
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) sont utilisés dans certaines prises en charge médicales du PPPD.
Prudence :
La revue Cochrane 2023 n'a identifié aucun essai randomisé contrôlé contre placebo / no treatment satisfaisant ses critères stricts pour les ISRS/IRSN chez les patients diagnostiqués selon les critères Bárány et suivis suffisamment longtemps [4].
Une méta-analyse de 2025 regroupant 22 études randomisées rapporte des résultats favorables à certaines associations thérapeutiques, notamment ISRS + rééducation vestibulaire. Cependant, la certitude des résultats selon GRADE allait de modérée à très faible et plusieurs risques de biais étaient identifiés [9].
Ces deux sources, l'une Cochrane (2023) et l'autre méta-analyse (2025), montrent l'évolution des données sans que le débat soit définitivement tranché.
Rappel essentiel :
- Aucune posologie ne sera donnée dans cet article.
- Aucune recommandation de commencer, arrêter ou modifier un traitement.
- Toute prescription relève d'une décision médicale individualisée.
Approche multimodale
Plusieurs dimensions peuvent être prises en charge simultanément selon le profil du patient :
- Trouble vestibulaire associé
- Exposition graduée / mouvements
- Rééducation
- Migraine éventuelle
- Anxiété ou hypervigilance associée
- Autres comorbidités
Aucune combinaison précise ne représente « le traitement de référence universel ».
La rééducation ne consiste pas à « forcer »
L'exposition au mouvement ou aux stimuli visuels ne doit pas consister à s'exposer seul, brutalement et sans accompagnement aux situations qui mettent en difficulté.
Elle doit être :
- Progressive ;
- Individualisée ;
- Adaptée à la tolérance ;
- Intégrée si besoin à une rééducation encadrée par un professionnel qualifié.
Aucun protocole personnalisé n'est fourni dans cet article. La rééducation vestibulaire doit être encadrée par un professionnel formé à ce type de prise en charge.
Quand faut-il reconsulter rapidement ?
Un PPPD déjà diagnostiqué ne doit jamais conduire à attribuer automatiquement tout nouveau symptôme au PPPD.
Une évaluation médicale rapide est recommandée en cas de :
- Baisse auditive brutale ou nouvelle ;
- Signes neurologiques nouveaux ;
- Syndrome vestibulaire brutal ou inhabituel ;
- Nouveau symptôme très différent du tableau habituel.
Concernant la surdité brusque, des recommandations cliniques sont publiées et doivent être respectées [11]. Pour en savoir plus, consultez notre page sur les surdités de perception.
Questions fréquentes
Le PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness), ou vertige postural-perceptif persistant (VPPP), est un trouble vestibulaire fonctionnel chronique défini par la Bárány Society. Il se caractérise par des symptômes d'étourdissement, d'instabilité ou de vertige non rotatoire présents la plupart des jours depuis au moins 3 mois, aggravés par la posture verticale, le mouvement et les stimuli visuels complexes.
À retenir
- Trouble vestibulaire fonctionnel chronique
- Symptômes présents ≥ 3 mois
- Aggravation typique par posture verticale, mouvement et stimulation visuelle
- Diagnostic clinique positif (critères Bárány)
- Examens normaux possibles mais non diagnostiques
- Coexistence possible avec d'autres troubles vestibulaires
- Traitements individualisés
- Niveau de preuve encore évolutif
Cet article est destiné à l'information et à la vulgarisation scientifique. Il ne permet pas d'établir un diagnostic individuel et ne remplace pas une consultation auprès d'un médecin ou d'un professionnel de santé qualifié. Les connaissances concernant le PPPD et son traitement continuent d'évoluer.
Sources scientifiques
- Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, Jacob R, Strupp M, Brandt T, Bronstein A. — Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society.. Journal of Vestibular Research, 27(4), 191-208, 2017. Voir l'étude
- Staab JP. — Persistent Postural-Perceptual Dizziness: Review and Update on Key Mechanisms of the Most Common Functional Neuro-otologic Disorder.. Neurologic Clinics, 41(4), 647-664, 2023. Voir l'étude
- Trinidade A et al. — Predictors of persistent postural-perceptual dizziness (PPPD) and similar forms of chronic dizziness precipitated by peripheral vestibular disorders: a systematic review.. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 94, 904-915, 2023. Voir l'étude
- Webster KE et al. — Pharmacological interventions for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD).. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3:CD015188, 2023. Voir l'étude
- Webster KE et al. — Non-pharmacological interventions for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD).. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3:CD015333, 2023. Voir l'étude
- Cao Z et al. — Neuroimaging studies in persistent postural-perceptual dizziness and related disease: a systematic review.. Journal of Neurology, 2021. Voir l'étude
- Castro P, Bancroft MJ, Arshad Q, Kaski D. — Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD) from Brain Imaging to Behaviour and Perception.. Brain Sciences, 12(6), 753, 2022. Voir l'étude
- Li et al. — Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with persistent postural perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis.. 2025, 2025. Voir l'étude
- Zheng Y et al. — Effect of conservative therapy for persistent postural-perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis.. Frontiers in Psychiatry, 16:1676218, 2025. Voir l'étude
- Lempert T et al. — Vestibular migraine: Diagnostic criteria.. Journal of Vestibular Research, 32(1), 1-6, 2022. Voir l'étude
- Chandrasekhar SS et al. — Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update).. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2019. Voir l'étude
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