Vertige chez l'adulte
Un vertige est une sensation erronée de déplacement. Il ne faut pas confondre vertige et simple déséquilibre.
Vertige ou déséquilibre : ce n'est pas la même chose
Vertige
Le vertige est une sensation erronée de déplacement du corps par rapport à l'espace, ou de l'espace par rapport au corps.
Déséquilibre
Le déséquilibre correspond à un trouble de l'équilibre postural pouvant conduire à une chute.
Comment notre corps tient l'équilibre ?
Le contrôle de la posture repose sur 3 systèmes sensoriels complémentaires. Le cerveau (notamment le cervelet) intègre ces informations et ajuste en permanence la posture via les muscles du tronc, du cou et des membres.
Vestibulaire
Système de l'oreille interne dédié à l'équilibre
Vision
Aide à déterminer l'horizontalité et la verticalité
Proprioception
Informations venant des muscles et articulations
Le vestibule : ce qu'il mesure
L'appareil vestibulaire est situé dans le labyrinthe postérieur, dans le rocher.
Nystagmus : le signe clé
Le vestibule est relié aux nerfs des yeux (III, IV, VI) pour stabiliser l'image sur la rétine lors des mouvements de tête.
Définition
Le nystagmus est un mouvement involontaire conjugué des yeux, avec une phase lente puis une phase rapide.
Types
- Pendulaire : vitesse identique
- À ressort : vitesses différentes (vestibulaire)
Comment on le décrit
- Sens : celui de la phase rapide
- Direction : horizontale ou horizonto-rotatoire
- Intensité : nombre de secousses en 30 secondes
- Le nystagmus bat du côté du vestibule stimulé.
- On peut aussi dire : il bat du côté opposé au vestibule détruit.
Quand ce n'est pas un vrai vertige
Beaucoup de patients utilisent le mot "vertige" pour parler d'un malaise ou d'une instabilité.
On recherchera plutôt :
- Cause cardiovasculaire : poussée d'hypertension, hypotension orthostatique
- Cause médicamenteuse : antidépresseurs, inhibiteurs calciques, diurétiques, psycho-analeptiques, sédatifs
- Hypoglycémie (fin de matinée ou d'après-midi)
- Cause neurologique
- Éthylisme
Les questions clés en consultation
- Circonstances déclenchantes : changement de position, traumatisme crânien, épisode infectieux, nouveau médicament
- Antécédents personnels et familiaux, épisodes similaires, fréquence
- Caractère rotatoire (horaire/antihoraire)
- Durée : secondes vs heures/jours
- Signes auditifs : surdité, acouphènes
- Signes neurologiques
- Céphalée, surtout postérieure
- Signes neurovégétatifs : nausées, vomissements
Les étapes de l'examen
Otoscope
Chercher une otite aiguë ou une otite chronique
Examen neurologique
- • Paires crâniennes (III, IV, V, VI, VII et mixtes)
- • Syndrome cérébelleux
- • Syndrome pyramidal et extrapyramidal
- • Sensibilité
Examen vestibulaire
Observation du nystagmus (lunettes de Frenzel ou vidéonystagmoscope)
Important : Un nystagmus spontané est toujours pathologique
S'il n'est pas aboli/ralenti par la fixation visuelle → penser à une cause centrale
Équilibre postural
- • Debout pieds joints : inclinaison + polygone de sustentation
- • Romberg yeux ouverts / fermés : déviation côté malade
- • Épreuve des index : > 3 cm en 20 s = pathologique
- • Marche aveugle : marche en étoile
- • Fukuda : 50 pas, angle > 80° = déficit vestibulaire
Manœuvre de Dix-Hallpike
Elle sert à déclencher un vertige positionnel lorsque le tableau clinique le suggère.
Signe de la fistule
Pression sur le tragus (ou otoscope pneumatique) → vertige + nystagmus
À rechercher après traumatisme crânien ou otite chronique.
Cardio
Pouls, tension artérielle, souffle cervical
Quels examens peuvent être proposés ?
Examens auditifs
- Audiogramme tonal et vocal
- Tympanogramme
- Potentiels évoqués auditifs (si besoin)
VNG (vidéonystagmographie)
En cas de doute diagnostic ou d'évolution inhabituelle. Inutile dans le cas typique d'un VPPB.
Ce que ça enregistre
- Nystagmus spontané
- Head shaking test
- Manœuvres positionnelles
- Épreuves rotatoires
- Épreuves caloriques
Épreuves caloriques (principe simple)
- • Eau chaude (44°C) puis froide (30°C) dans chaque oreille
- • Observation du nystagmus et comptage des secousses
- • Résultats reportés sur le diagramme en papillon de Freyss
Hypovalence : Différence supérieure à 15% (fréquence) ou supérieure à 30% (vitesse phase lente)
Otolithes / oculomotricité / posture
- Verticale visuelle subjective, PEO
- Poursuite oculaire, saccades, nystagmus optocinétique
- Posturographie (suivi rééducation)
Quand une imagerie est utile
Scanner (TDM) oreille moyenne
- • Sans injection
- • Pour rechercher une pathologie des cavités de l'oreille moyenne
IRM angle pontocérébelleux / fosse postérieure
- • Recherche de tumeur (neurinome, méningiome)
- • En urgence si suspicion d'accident vasculaire du tronc ou du cervelet
Deux syndromes vestibulaires : périphérique ou central
La distinction classique peut parfois être prise en défaut.
Périphérique
- Syndrome complet
- Syndrome harmonieux (mêmes directions : nystagmus, déviation, Romberg…)
- Peut s'accompagner de signes cochléaires : surdité, acouphènes
Central
- Syndrome incomplet
- Syndrome dysharmonieux
- Pas de signes cochléaires
- Signes neuro possibles
- Rechercher céphalées postérieures / nuque
Les grands tableaux qui orientent le diagnostic
VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin)
Caractéristiques
- 1ère cause de vertiges de l'adulte
- Fragments d'otolithes dans un canal semi-circulaire
- Déclenché par mouvements de tête (se lever, flexion-extension, rotation allongé)
- Brutal, intense, nausées/vomissements
Points clés
- Durée brève : moins de 30 secondes
- Répétitif à chaque mouvement déclencheur
- Guérison souvent spontanée en quelques jours
- Aucun signe cochléaire
- Récidives fréquentes
Diagnostic
Confirmé par Dix-Hallpike
Traitement
Manœuvres : Epley / Semont (physiothérapie)
Maladie de Ménière
Définition : Hydrops labyrinthique (trouble de l'homéostasie de l'endolymphe)
Triade : acouphènes + hypoacousie homolatérale + vertiges récurrents
Caractéristiques
- Prodromes : plénitude, acouphène qui augmente (unilatéral)
- Vertige intense, neurovégétatif, alitement
- Durée : 30 min à plusieurs heures (≤ 24 h)
- Surdité surtout basses fréquences + intolérance au bruit / distorsion
Évolution
- Crises récurrentes
- Avec le temps : acouphènes permanents + surdité définitive
Examens
Audiogramme + VNG (à distance)
IRM pour éliminer rétrocochléaire
Névrite vestibulaire
3e cause, souvent après infection virale
- Installation rapide (minutes)
- Dure heures à jours
- Vomissements importants
- Instabilité majeure : impossible debout, chute côté atteint
- Pas de céphalée, pas de neuro, pas d'auditif
- Nystagmus horizonto-rotatoire battant côté opposé au côté atteint
Peut faire discuter un accident vasculaire de fosse postérieure → au moindre doute IRM.
Cause neurologique centrale
Les vertiges peuvent être vasculaires (système vertébrobasilaire).
Syndrome de Wallenberg
- Grand vertige + vomissements
- Céphalées postérieures/nuchalgies
- Signes neuro : hoquet, dysphonie, dysphagie, diplopie…
- IRM + angio-IRM en urgence, hospitalisation
Accident ischémique cérébelleux
- Instabilité majeure, dysarthrie
- Céphalées postérieures
- IRM + angio-IRM en urgence
Quand consulter en urgence ?
- Vertige + céphalées postérieures / douleurs de nuque
- Vertige + signes neurologiques (dysphagie, diplopie, dysarthrie…)
- Terrain vasculaire / âge supérieur à 60 ans
Au moindre doute, une IRM de la fosse postérieure s'impose.
Diagnostic et prise en charge
Le bon diagnostic repose sur l'interrogatoire, l'examen vestibulaire et l'analyse des signes auditifs et neurologiques. Un vertige n'est pas toujours "une oreille".
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