Proposition d'un protocole d'orientation de l'audioprothésiste vers l'orthophoniste chez l'adulte appareillé

L'appareillage auditif, lorsqu'il est correctement adapté et vérifié par l'audioprothésiste, améliore significativement l'audibilité des signaux sonores. Les mesures in vivo (mesures en oreille réelle), largement considérées comme la méthode de référence pour vérifier l'adéquation du gain délivré aux cibles prescriptives (ASHA, s.d.-a), permettent de s'assurer que le réglage correspond aux formules validées (NAL-NL2, DSL v5). Cependant, restaurer l'audibilité ne suffit pas toujours à restaurer la compréhension.

De nombreux patients appareillés continuent de rencontrer des difficultés dans certaines situations de communication : compréhension de la parole dans le bruit, conversations en groupe, échanges téléphoniques, fatigue auditive en fin de journée. Ces difficultés résiduelles peuvent avoir des conséquences importantes sur la qualité de vie, le maintien des liens sociaux et la santé cognitive (Thomson et al., 2017). L'appareillage seul, aussi performant soit-il, ne peut compenser l'ensemble des déficits fonctionnels liés à une perte auditive installée de longue date.

C'est dans ce contexte que se pose la question de la réhabilitation auditive globale : un ensemble d'interventions complémentaires à l'appareillage, incluant l'entraînement auditif, l'apprentissage de stratégies de communication, le counseling et, le cas échéant, la rééducation orthophonique. Aux États-Unis, l'ASHA promeut un modèle d'aural rehabilitation intégrant ces dimensions dans un plan de soin coordonné. Ce modèle, bien que conçu pour un système de santé structurellement différent du système français, offre un cadre conceptuel utile pour penser la complémentarité des interventions. En France, l'orthophoniste est le professionnel de santé habilité à assurer la dimension rééducative de cette prise en charge — dans le cadre de droit commun, sur prescription médicale. Plusieurs auteurs ont d'ailleurs souligné l'intérêt de cette complémentarité, à l'image du travail de Tran (2019) qui a mis en évidence le rôle déterminant de l'orthophoniste dans l'accompagnement de l'adulte presbyacousique appareillé.

L'objectif de cet article est de proposer notre contribution à cette réflexion, sous la forme d'un cadre clinique permettant à l'audioprothésiste d'identifier les patients susceptibles de bénéficier d'un accompagnement orthophonique complémentaire, et d'organiser cette orientation dans le respect du parcours de soin français. Il ne s'agit en aucun cas d'une recommandation officielle, mais d'une proposition parmi d'autres, inspirée de la littérature et de notre expérience clinique, destinée à être discutée et adaptée par chaque équipe.

Le modèle de réhabilitation auditive de l'ASHA : un cadre conceptuel de référence

L'American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) définit la réhabilitation auditive (aural rehabilitation) de l'adulte comme « la réduction des déficits de fonction, d'activité, de participation et de qualité de vie induits par la perte auditive, au moyen d'une combinaison de gestion sensorielle, d'instruction, d'entraînement perceptif et de counseling » (Boothroyd, 2007, p. 63). Cette définition, reprise dans les portails cliniques de l'ASHA (ASHA, s.d.-a ; ASHA, s.d.-b), place l'appareillage comme une composante d'un plan de soin plus large, et non comme une fin en soi.

Les modèles de prise en charge recommandés par l'ASHA intègrent explicitement :

• Une approche centrée sur le patient et ses aidants (Grenness et al., 2014 ; Scarinci et al., 2013), incluant la famille dans les décisions et le suivi
• Un entraînement auditif (auditory training), dont plusieurs études ont montré qu'il peut améliorer la reconnaissance de la parole dans le bruit et le bénéfice subjectif perçu (de Miranda et al., 2008 ; Sanchez et al., 2020 ; Van Wilderode et al., 2023)
• Un counseling structuré portant sur les attentes réalistes, les stratégies de communication et l'adaptation psychosociale (Ekberg et al., 2014)
• L'utilisation de questionnaires validés d'auto-évaluation pour mesurer l'impact fonctionnel de la perte auditive et suivre l'évolution dans le temps (Cassarly et al., 2020)

Il est important de souligner que le modèle ASHA repose sur une organisation professionnelle spécifique au contexte nord-américain. L'ASHA distingue les rôles de l'audiologiste (audiologist) et de l'orthophoniste (speech-language pathologist, SLP), dont les champs de compétences sont partiellement superposés et ne se superposent pas directement aux professions françaises d'audioprothésiste et d'orthophoniste. L'ASHA indique que l'orthophoniste peut jouer un rôle dans « l'identification, le dépistage, l'évaluation et la (ré)habilitation des adultes sourds et malentendants, y compris ceux qui utilisent des aides auditives » (ASHA, s.d.-a). Ce cadre conceptuel est utile pour alimenter la réflexion en France, mais sa transposition directe nécessite des adaptations structurelles significatives.

Données scientifiques sur l'intérêt de la réhabilitation complémentaire

Plusieurs travaux soutiennent l'intérêt d'une prise en charge complémentaire à l'appareillage :

• Lawrence et al. (2018) ont montré, dans une revue systématique avec méta-analyse, que « l'entraînement auditif et l'entraînement cognitif sont tous deux efficaces pour améliorer la cognition chez les adultes avec perte auditive » (p. 15)
• L'étude ACHIEVE (Lin et al., 2023) et l'étude ENHANCE (Sarant et al., 2024) suggèrent que la prise en charge audiologique globale peut retarder le déclin cognitif chez les personnes âgées malentendantes
• Pichora-Fuller et al. (2013) ont souligné que les aides auditives devraient être envisagées comme « un élément d'une approche de réhabilitation plus large » pour les personnes âgées présentant à la fois une perte auditive et un déclin cognitif
• Dans le contexte francophone, le mémoire de Tran (2019) a mis en évidence que la prise en charge orthophonique de l'adulte presbyacousique s'articule en phases structurées — bilan initial évaluant les capacités de communication au-delà de l'audiogramme, entraînement auditif analytique, travail de lecture labiale, accompagnement psychosocial — et que le taux de satisfaction vis-à-vis de l'appareillage seul reste parfois modéré lorsque ces dimensions complémentaires ne sont pas abordées

Des pratiques d'orientation encore hétérogènes

Si la littérature internationale propose des cadres généraux de réhabilitation auditive, les démarches d'orientation de l'audioprothésiste vers l'orthophoniste restent en pratique hétérogènes et peu standardisées. Plusieurs cliniques et équipes ont développé leurs propres modalités de coordination, adaptées à leur contexte local et à leur réseau de professionnels. En France, le cadre réglementaire de l'orthophonie et le rôle central de la prescription médicale ajoutent une complexité propre au système de santé français. La présente proposition s'inscrit dans cette dynamique et n'a pas la prétention de se substituer aux démarches existantes : elle vise à formaliser notre propre approche, en espérant qu'elle puisse alimenter la réflexion collective.

Contexte réglementaire français

Le rôle du médecin dans le parcours auditif

En France, le parcours de soin auditif est encadré par le Code de la santé publique. Le médecin ORL (ou tout médecin habilité) est le seul professionnel autorisé à poser le diagnostic médical de la perte auditive et à prescrire l'appareillage auditif. Il délivre l'ordonnance médicale sur la base de laquelle l'audioprothésiste procède à l'adaptation prothétique. Le bilan orthophonique et, le cas échéant, la rééducation orthophonique s'inscrivent dans le cadre d'une prescription médicale : dans le cadre de droit commun, le bilan orthophonique et la rééducation sont réalisés sur prescription médicale. Cette prescription peut être établie par le médecin ORL, le médecin traitant ou tout médecin habilité, selon le contexte clinique.

Le cadre d'exercice de l'orthophoniste

L'orthophoniste est un auxiliaire médical dont les compétences sont définies par le décret de compétences (décret n° 2002-721 du 2 mai 2002, modifié). Dans le champ de la surdité de l'adulte, l'orthophoniste peut intervenir sur :

• Le bilan orthophonique des troubles de l'audition, visant à évaluer les capacités de communication, la compréhension dans le bruit, l'utilisation de la lecture labiale et les stratégies compensatoires
• La rééducation auditive, incluant l'entraînement auditif, le travail de discrimination phonémique, le renforcement de la lecture labiale et l'apprentissage de stratégies de communication adaptées — autant de composantes documentées dans la littérature sur la rééducation de l'adulte presbyacousique (Tran, 2019 ; Boothroyd, 2007)
• L'accompagnement du patient appareillé dans l'appropriation de ses aides auditives et l'optimisation de leur bénéfice fonctionnel

Il convient de souligner que l'orthophoniste agit sur prescription médicale. L'audioprothésiste ne peut pas « prescrire » un bilan orthophonique : il peut en revanche recommander au patient de consulter son médecin (ORL ou médecin traitant) en vue d'obtenir une prescription, et communiquer au médecin les éléments cliniques motivant cette recommandation.

Le rôle de l'audioprothésiste

L'audioprothésiste est le professionnel paramédical chargé de l'évaluation auditive fonctionnelle, de l'adaptation, du réglage et du suivi des aides auditives. Son exercice est encadré par le Code de la santé publique (articles L. 4361-1 et suivants). S'il ne dispose pas d'un pouvoir de prescription, il est en position privilégiée pour observer, au fil du suivi, les difficultés persistantes du patient et pour identifier les situations dans lesquelles un accompagnement complémentaire serait pertinent.

Notre proposition de protocole

Objectif du protocole

Proposer un cadre structuré permettant à l'audioprothésiste de :

1. Identifier, de manière systématique et documentée, les patients appareillés susceptibles de tirer un bénéfice d'un accompagnement orthophonique complémentaire
2. Formaliser la recommandation adressée au patient et à son médecin
3. Organiser la coordination interprofessionnelle dans le respect du parcours de soin

Critères d'identification des patients

L'audioprothésiste peut envisager une orientation vers l'orthophoniste dans les situations suivantes, observées après une période suffisante d'appropriation prothétique, à apprécier selon le contexte clinique (souvent de l'ordre de plusieurs semaines à quelques mois d'utilisation régulière), et après vérification que l'appareillage est techniquement optimal (mesures en oreille réelle conformes aux cibles prescriptives) :

• Difficultés persistantes de compréhension dans le bruit, malgré un gain prothétique conforme et un port régulier des aides auditives
• Écart significatif entre l'audibilité mesurée et le bénéfice subjectif rapporté par le patient (scores de satisfaction faibles aux questionnaires validés type APHAB, SSQ ou IOI-HA)
• Isolement social progressif ou réduction des activités de communication malgré l'appareillage
• Difficultés d'adaptation psychologique à la perte auditive ou au port des aides auditives (déni, stigmatisation, anxiété sociale)
• Suspicion de troubles cognitifs associés pouvant affecter le bénéfice prothétique (Shen et al., 2016 ; Souza, 2018)
• Surdité de longue durée non appareillée antérieurement (privation auditive), nécessitant une réhabilitation progressive des capacités de traitement central
• Demande explicite du patient ou de son entourage concernant un accompagnement communicationnel complémentaire

Ces critères ne sont pas exclusifs et ne prétendent pas à l'exhaustivité : le jugement clinique de l'audioprothésiste, fondé sur l'observation longitudinale du patient, reste déterminant.

Étapes décisionnelles

Le protocole repose sur une démarche en deux temps :

Temps 1 — Évaluation par l'audioprothésiste : vérification que les difficultés persistantes ne relèvent pas d'un problème technique (réglage, embout, choix d'appareil) ou d'un défaut d'utilisation (port insuffisant, entretien inadéquat). Ce temps inclut la réalisation ou l'actualisation des mesures en oreille réelle, l'évaluation de la compréhension de la parole dans le silence et dans le bruit, et l'administration d'un questionnaire d'auto-évaluation validé.

Temps 2 — Orientation : si les difficultés persistent malgré un appareillage techniquement satisfaisant et un port régulier, l'audioprothésiste recommande au patient de consulter son médecin (ORL ou médecin traitant) en vue d'obtenir une prescription de bilan orthophonique. L'audioprothésiste transmet au médecin un courrier clinique synthétisant les éléments motivant cette recommandation.

Formalisation de l'adressage

Le courrier de l'audioprothésiste au médecin prescripteur devrait contenir, a minima :

• Les résultats audiométriques actualisés (audiogramme tonal, audiométrie vocale dans le silence et dans le bruit)
• Les résultats des mesures en oreille réelle, attestant de la conformité de l'appareillage aux cibles prescriptives
• Les scores aux questionnaires d'auto-évaluation utilisés (type APHAB, SSQ, IOI-HA ou équivalent)
• Une description clinique des difficultés observées lors du suivi (situations de communication problématiques, évolution dans le temps, impact sur la vie quotidienne)
• La durée et la régularité du port des aides auditives (données de datalogging si disponibles)
• Les motifs précis de la recommandation d'un bilan orthophonique complémentaire

Ce courrier ne constitue pas une prescription : il s'agit d'un document d'information clinique destiné à éclairer la décision du médecin prescripteur.

Coordination avec le médecin

L'audioprothésiste informe le patient que la décision finale de prescrire ou non un bilan orthophonique appartient au médecin. Le médecin (ORL, médecin traitant ou tout médecin habilité selon le contexte) évalue la pertinence de la demande au regard de l'ensemble du dossier médical du patient et, le cas échéant, rédige une ordonnance de bilan orthophonique. Cette étape est indispensable et ne peut être contournée.

Coordination audioprothésiste-orthophoniste

Lorsque le patient bénéficie d'un suivi orthophonique, une coordination entre les professionnels impliqués est souhaitable pour assurer la cohérence de la prise en charge :

• L'orthophoniste peut, avec l'accord du patient et dans le respect du cadre de confidentialité, partager avec l'audioprothésiste les informations utiles à la cohérence de la prise en charge (objectifs de la rééducation, progrès observés, besoins éventuels d'ajustement prothétique identifiés lors des séances), en complément du compte rendu transmis au médecin prescripteur
• L'audioprothésiste peut de même informer l'orthophoniste des modifications de réglage effectuées, des résultats des contrôles prothétiques et des évolutions audiométriques constatées

Cette coordination constitue une bonne pratique de terrain, utile pour la cohérence du parcours, mais ne se substitue pas à la transmission réglementaire du compte rendu de l'orthophoniste au médecin prescripteur.

Version opérationnelle du protocole

Le protocole peut être résumé en six étapes :

Limites du protocole

Ce protocole présente plusieurs limites importantes qu'il convient de garder à l'esprit :

• Absence de validation formelle : ce protocole n'a fait l'objet d'aucune validation par la Haute Autorité de Santé (HAS), par une société savante (SFORL, SFA, FNO) ou par un essai clinique contrôlé. Il s'agit d'une proposition fondée sur l'analyse de la littérature disponible et sur notre expérience clinique, mais son efficacité en termes de bénéfice patient n'a pas été démontrée par des données probantes spécifiques.
• Variabilité clinique : les critères d'identification proposés reposent en partie sur le jugement clinique de l'audioprothésiste, qui est par nature subjectif et variable. Deux professionnels confrontés au même patient pourraient raisonnablement aboutir à des conclusions différentes.
• Dépendance au médecin prescripteur : l'orientation vers l'orthophoniste passe obligatoirement par une prescription médicale. Le médecin peut légitimement considérer que cette orientation n'est pas indiquée pour un patient donné, au vu de l'ensemble du dossier médical. L'avis du médecin prévaut.
• Disponibilité des professionnels : l'accès à un orthophoniste formé à la rééducation auditive de l'adulte peut être limité dans certains territoires, et les délais d'attente peuvent être longs. Cette contrainte pratique doit être intégrée dans la réflexion.
• Absence de seuils décisionnels validés : la littérature actuelle ne fournit pas de scores-seuils aux questionnaires d'auto-évaluation ni de valeurs d'audiométrie vocale dans le bruit qui permettraient de déclencher automatiquement l'orientation. La décision reste clinique.

Discussion

Le modèle international d'aural rehabilitation, tel que promu par l'ASHA, offre un cadre conceptuel utile pour penser la prise en charge de l'adulte malentendant au-delà du seul appareillage. La littérature montre que l'entraînement auditif, le counseling et les stratégies de communication peuvent améliorer les résultats fonctionnels et la qualité de vie des patients (Lawrence et al., 2018 ; Van Wilderode et al., 2023). L'étude ACHIEVE (Lin et al., 2023) a par ailleurs mis en évidence un potentiel effet protecteur de la prise en charge audiologique globale sur le déclin cognitif, renforçant l'intérêt d'une approche intégrée.

Cependant, la transposition du modèle américain au contexte français se heurte à des différences structurelles importantes qu'il convient de garder à l'esprit. Aux États-Unis, l'audiologiste (audiologist) et l'orthophoniste (speech-language pathologist) exercent dans des cadres définis par l'ASHA, avec des champs de compétences partiellement superposés qui ne se superposent pas directement aux professions françaises. En France, la distinction entre audioprothésiste et orthophoniste est nette, et le rôle du médecin prescripteur est central. L'ASHA soutient clairement la réhabilitation auditive globale et l'interprofessionnalité, mais ses publications ne constituent pas un protocole d'adressage audioprothésiste-orthophoniste au sens du système français. Notre proposition s'en inspire sans prétendre en être une simple transposition.

Le protocole proposé tente de formaliser le rôle de signal d'alerte et de facilitateur de coordination de l'audioprothésiste, en s'appuyant sur des outils objectifs (mesures en oreille réelle, audiométrie vocale dans le bruit, questionnaires validés) et sur une communication structurée avec le médecin prescripteur. Son intérêt potentiel réside dans la systématisation d'une démarche qui, dans la pratique courante, repose souvent sur l'initiative individuelle du clinicien. Des travaux comme ceux de Tran (2019) rappellent que la rééducation orthophonique de l'adulte presbyacousique appareillé comporte des phases structurées dont l'efficacité repose sur une bonne coordination avec le suivi prothétique, et que la sensibilisation des professionnels de santé à cette complémentarité reste un enjeu important.

Nous sommes conscients que d'autres équipes ont pu développer des démarches différentes et potentiellement plus abouties. Cette proposition est avant tout un outil de travail interne que nous partageons dans un esprit de transparence et de contribution au débat professionnel. Des études cliniques évaluant l'impact d'une orientation structurée vers l'orthophoniste sur les résultats fonctionnels des patients appareillés seraient nécessaires pour valider ou affiner les critères proposés ici — et plus largement, pour faire progresser les pratiques de coordination interprofessionnelle en audiologie.

Conclusion

L'appareillage auditif est un acte technique essentiel, mais il s'inscrit dans un parcours de soin plus large. Certains patients appareillés continuent de rencontrer des difficultés de communication qui dépassent ce que l'aide auditive peut compenser seule. L'orthophoniste, par ses compétences en rééducation auditive et en stratégies de communication, peut apporter un bénéfice complémentaire significatif — à condition d'être sollicité(e) au bon moment et dans le bon cadre.

Le protocole proposé dans cet article constitue notre manière d'aborder cette question au sein de Ma Clinique Audio. Il vise à structurer cette démarche d'orientation, en s'appuyant sur des critères objectifs et en respectant le parcours de soin français. Il ne se substitue ni au jugement du médecin prescripteur, ni à l'expertise de l'orthophoniste, ni aux démarches développées par d'autres équipes : il propose humblement un cadre de réflexion et de coordination au service du patient.

La collaboration interprofessionnelle entre audioprothésiste, médecin et orthophoniste représente un levier important pour améliorer la qualité de vie des patients malentendants. Nous espérons que le partage de cette proposition contribuera, à sa mesure, à la réflexion collective sur ces pratiques.